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江門市江建建筑有限公司“12.30”物體打擊一般事故調(diào)查報(bào)告
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2018年12月30日14時(shí)50分,鶴山帝豪居工程項(xiàng)目施工工地發(fā)生一起物體打擊致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

市安全監(jiān)管局接報(bào)后,立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng),核實(shí)情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),層級(jí)報(bào)告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,2018年12月31日,鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會(huì)、市住建局、沙坪街道辦聯(lián)合組成的江門市江建建筑有限公司 “12?30”物體打擊一般事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),并邀請(qǐng)鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故現(xiàn)場(chǎng)處置及善后工作情況

接報(bào)后,市公安局、市安全監(jiān)管局、市住建局和沙坪街道辦第一時(shí)間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),采取對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)警戒圍閉、責(zé)令施工單位立即停產(chǎn)、對(duì)在場(chǎng)人員實(shí)施留置詢問等措施,同時(shí),對(duì)事故發(fā)生概況和死者的基本情況進(jìn)行了解核實(shí)。

市安全監(jiān)管局對(duì)事故進(jìn)行核實(shí)了解后,立即依法層級(jí)上報(bào)事故情況,市住建局責(zé)令江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目停止施工,同時(shí)將事故情況報(bào)告市委值班室、市府應(yīng)急辦等部門,通過信息網(wǎng)絡(luò)公布事故發(fā)生概況,實(shí)施有效的輿情管理。

市公安局法醫(yī)對(duì)事故中死者進(jìn)行檢驗(yàn),證實(shí)符合物體打擊的死亡條件。

沙坪街道辦組織人社、維穩(wěn)、司法、安監(jiān)等部門成立事故工作組,指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。

2019年1月2日,鶴山市伍培進(jìn)同志批示:全市再檢查、再落實(shí)。做好善后工作,要舉一反三,全市開展專項(xiàng)檢查,再檢查,再落實(shí),確保節(jié)前安全、確保安全生產(chǎn)。林賢進(jìn)同志批示:務(wù)必見行動(dòng),抓落實(shí)。請(qǐng)健中牽頭召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì),對(duì)安全生產(chǎn)工作再分析再部署,壓實(shí)各級(jí)各部門責(zé)任,確保節(jié)前安全生產(chǎn)各項(xiàng)要求和措施落到實(shí)處。

經(jīng)過協(xié)商,事故死者家屬與江門市江建建筑有限公司就事故賠償事宜經(jīng)達(dá)成意見一致,雙方于2019年1月2日簽訂《協(xié)議書》,目前賠償款項(xiàng)和善后工作已落實(shí)到位。

二、事故基本情況

(一)事故時(shí)間:2018年12月30日14時(shí)50分

(二)事故地點(diǎn):鶴山帝豪居工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)第2-121#樁位

(三)事故類別:物體打擊

(四)傷亡人數(shù):1人死亡

(五)直接經(jīng)濟(jì)損失:172萬元

三、事故原因分析

(一)直接原因

1、錘樁機(jī)作業(yè)過程中,施工人員豎立樁身套上錘帽后,拉拋繩鎖扣在外力作用下未能脫鉤,樁錘與錘體機(jī)械鎖未實(shí)現(xiàn)解鎖,起動(dòng)打樁導(dǎo)致樁錘將錘帽吊離樁頂,引發(fā)豎立無固定的管樁失穩(wěn)傾倒;

2、吳某未對(duì)機(jī)組人員的作業(yè)情況實(shí)施有效監(jiān)督,錘樁作業(yè)前未能及時(shí)組織對(duì)錘樁機(jī)進(jìn)行安全檢查,排除事故隱患,違反操作規(guī)程,擅自站立停留在安全警戒區(qū)域內(nèi),導(dǎo)致死亡事故發(fā)生。

(二)間接原因

1、江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部對(duì)錘樁作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,日常安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育不足,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位,未強(qiáng)制設(shè)置安全警戒區(qū)域;

2、錘樁機(jī)組人員未確認(rèn)錘樁機(jī)的拉拋鎖扣是否解鎖,違反操作規(guī)程,未確認(rèn)錘樁作業(yè)安全防護(hù)措施是否落實(shí)到位,也未落實(shí)安全警戒區(qū)域內(nèi)的防護(hù)措施,冒險(xiǎn)施工。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查,根據(jù)事故原因分析,認(rèn)定江門市江建建筑有公司“12·30”物體打擊致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

為吸取事故教訓(xùn),教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對(duì)江門市江建建筑有限公司“12·30”物體打擊一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:

(一)江門市江建建筑有限公司

作為鶴山帝豪居工程項(xiàng)目的施工單位,安全生產(chǎn)管理機(jī)制缺失,施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制度得不到落實(shí),日常安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育不足,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條的規(guī)定,建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予江門市江建建筑有限公司行政處罰。

(二)吳錦榮

作為鶴山帝豪居工程項(xiàng)目施工員、錘樁作業(yè)安全管理人員,安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)不到位,錘樁作業(yè)前未能及時(shí)組織對(duì)錘樁機(jī)進(jìn)行安全檢查,排除事故隱患,且安全意識(shí)淡薄,違反操作規(guī)程,進(jìn)入錘樁作業(yè)安全警戒區(qū)域內(nèi)站立停留,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,鑒于吳錦榮在此次事故中已經(jīng)死亡,建議免予追究責(zé)任。

(三)張植忠

作為江門市江建建筑有限公司主要負(fù)責(zé)人,是該單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促檢查施工作業(yè)的安全生產(chǎn)工作,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定,建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予張植忠行政處罰。

(四)梁錫能

作為江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部經(jīng)理、施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未采取有效措施督促施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí),未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議江門市江建建筑有限公司給予梁錫能行政處分,報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(五)張欣榮

作為江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)直接責(zé)任人,未督促檢查施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議江門市江建建筑有限公司給予張欣榮行政處分,報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(六)胡健強(qiáng)

作為江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部錘樁機(jī)司機(jī),未履行請(qǐng)示報(bào)告制度,擅自離崗,將建筑施工特種設(shè)備交由無證人員操作,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議江門市江建建筑有限公司給予胡健強(qiáng)行政處分,報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(七)劉建華

作為江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部錘樁機(jī)機(jī)組人員,違反操作規(guī)程,無證上崗操作錘樁機(jī),對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議江門市江建建筑有限公司給予劉建華行政處分,報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(八)劉健文

作為江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部錘樁機(jī)機(jī)組人員,違反操作規(guī)程,未確認(rèn)錘樁作業(yè)安全防護(hù)措施是否落實(shí)到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議江門市江建建筑有限公司給予劉健文行政處分,報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(九)胡洛潮

作為江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居項(xiàng)目部施錘樁機(jī)機(jī)組人員,違反操作規(guī)程,未落實(shí)安全防護(hù)措施,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議江門市江建建筑有限公司給予胡洛潮行政處分,報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

六、防范措施建議

(一)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),督促建筑施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責(zé),完善各項(xiàng)安全管理制度和機(jī)制,落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施

此次事故的發(fā)生說明建筑施工單位安全生產(chǎn)管理制度體系仍存在漏洞,在督促安全制度的落實(shí)方面缺乏應(yīng)有的機(jī)制,施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員職責(zé)缺位。現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管人員和施工人員作為建筑施工的主要參與者,出現(xiàn)安全意識(shí)不強(qiáng)、違規(guī)操作等情況,證明建筑施工企業(yè)對(duì)從業(yè)人員未能認(rèn)真開展經(jīng)常性和周期性的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,施工人員任意調(diào)崗、隨意無證上崗的情況,凸顯建筑施工企業(yè)一些安全管理審批制度和檢查督促機(jī)制不完善,各個(gè)施工環(huán)節(jié)容易與安全管理制度出現(xiàn)脫節(jié),造成施工過程中存在安全管理的盲區(qū)和漏洞。建議江門市江建建筑有限公司重新對(duì)鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部的施工安全現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,特別是要完善現(xiàn)場(chǎng)施工安全生產(chǎn)管理制度和機(jī)制,重點(diǎn)督促現(xiàn)場(chǎng)管理人員落實(shí)安全管理職責(zé),強(qiáng)化施工作業(yè)人員的崗位作業(yè)安全防范措施,結(jié)合施工安全技術(shù)交底和每日班組安全活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理閉環(huán)管理,對(duì)發(fā)現(xiàn)的存在問題進(jìn)行全面整改,杜絕同類型事故的發(fā)生。

(二)進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工監(jiān)理單位在施工安全監(jiān)控中的作用,堅(jiān)持公平、獨(dú)立、誠(chéng)信、科學(xué)地開展有關(guān)工程建設(shè)監(jiān)理相關(guān)的服務(wù)活動(dòng),切實(shí)督促和指導(dǎo)施工單位提高整體的安全事故防范意識(shí)

事故發(fā)生建設(shè)施工單位雖然依法設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),并相應(yīng)配備了安全管理人員,但是在實(shí)際履行安全管理職責(zé)的過程中,越靠近現(xiàn)場(chǎng)施工的人員,越容易出現(xiàn)安全意識(shí)松懈、制度執(zhí)行馬虎、安全操作走樣等情況,作為建設(shè)單位委托的建筑監(jiān)理單位,在建設(shè)施工階段,除了對(duì)建設(shè)工程質(zhì)量、造價(jià)、進(jìn)度等進(jìn)行控制外,更應(yīng)切實(shí)履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理法定職責(zé),積極開展有關(guān)安全生產(chǎn)的服務(wù)活動(dòng)。建議鶴山市海悅房地產(chǎn)開發(fā)有限公司重新審定監(jiān)理委托合同,細(xì)化與鶴山市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司的安全生產(chǎn)法定職責(zé)的條款和約定,重新訂立獨(dú)立的安全生產(chǎn)協(xié)議,督促監(jiān)理單位落實(shí)有關(guān)法定安全生產(chǎn)職責(zé)。鶴山市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)江門市江建建筑有限公司鶴山帝豪居工程項(xiàng)目部的安全施工監(jiān)控和管理,獨(dú)立誠(chéng)信開展生產(chǎn)安全事故隱患檢查和排查,督促建設(shè)施工單位落實(shí)安全管理職責(zé),構(gòu)筑建設(shè)施工的安全管理體系。

(三)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門和屬地鎮(zhèn)街應(yīng)繼續(xù)深化建筑施工安全生產(chǎn)專項(xiàng)行動(dòng),對(duì)轄區(qū)內(nèi)的在建施工單位應(yīng)全覆蓋進(jìn)行安全宣傳和教育工作,結(jié)合“歲末年初”安全生產(chǎn)工作的部署和要求,深化各類執(zhí)法監(jiān)察行動(dòng)

建議市住建局要進(jìn)一步加強(qiáng)安全宣傳和教育培訓(xùn),向全市建筑施工企業(yè)通報(bào)“12.30”事故原因和處理結(jié)果,督促各建筑施工參建單位吸取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,提高安全生產(chǎn)意識(shí),樹立安全生產(chǎn)紅線。負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門和各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處要結(jié)合市委市政府關(guān)于“歲末年初”安全生產(chǎn)工作的部署和要求,組織開展歲末年初建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查行動(dòng),全面排查各類安全隱患,營(yíng)造防范建筑施工安全事故的高壓態(tài)勢(shì),防止類似事故再次發(fā)生,確保全市建筑施工安全生產(chǎn)形勢(shì)保持穩(wěn)定。