（2020年7月14日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2020年6月3日13時45分，江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司發(fā)生一起物體打擊致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。
市應(yīng)急管理局接報后，立即核實情況并層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，6月4日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司“6·3”物體打擊一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過
2020年5月8日，江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司從東莞金馳機械有限公司購買一臺弓形液壓機。
2020年6月3日上午10時26分，貨拉拉司機朱少華從貨拉拉平臺接到一單從東莞金馳機械有限公司將一臺液壓機運輸?shù)浇T市夢霖衛(wèi)浴有限公司的業(yè)務(wù)。
2020年6月3日下午13時18分，貨拉拉司機朱少華把江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司從東莞金馳機械有限公司購買的弓形液壓機運至江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司門口。
2020年6月3日下午13時40分，江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司技術(shù)部副經(jīng)理符國麟和采購部副經(jīng)理彭招雄安排貨拉拉司機朱少華將貨車開到倉庫邊的消防通道入口處進行卸貨。根據(jù)采購合同擬定，貨拉拉公司不負責(zé)貨物裝卸，卸貨作業(yè)由江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司負責(zé)。符國麟從倉庫部借來一臺手動叉車，利用貨車尾板登上運輸弓形液壓機的貨車，一個人使用手動叉車插入豎放的弓形液壓機底部，把弓形液壓機從貨車車廂拉往貨車尾板，期間朱少華在手動叉車的后面用手扶住弓形液壓機。這時江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司員工廖振文正好回到自己位于消防通道上臨時堆放貨物區(qū)內(nèi)的工作崗位上，并站在旁邊圍觀。當(dāng)貨物拉至貨車升降尾板后，手動叉車的速度不受控制的加快，符國麟把手動叉車的手把往左扭，導(dǎo)致弓形液壓機從貨車尾板側(cè)翻墜落，并壓倒廖振文，致廖振文當(dāng)場死亡。
二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況
接報后，市公安局、市應(yīng)急管理局和址山鎮(zhèn)政府第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，采取對事故現(xiàn)場警戒圍閉、封存事發(fā)叉車以及貨車、對當(dāng)事人及參加救援人員實施詢問，同時，對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進行了解核實。
市應(yīng)急管理局對事故進行核實了解后，立即依法層級上報事故情況，將事故情況報告市委值班室。
市公安局法醫(yī)對事故中死者進行檢驗，證實符合物體打擊的死亡條件。
市市場監(jiān)管局核實江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司市場主體資格。
址山鎮(zhèn)政府組織維穩(wěn)、司法、人社、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。
事發(fā)后，事故死者家屬與江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商，達成意見一致，雙方于6月5日簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠償款項和善后工作已落實到位。
三、事故基本情況
（一）事故時間：2020年6月3日13時45分
（二）事故地點：江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司西側(cè)消防通道
（三）事故類別：物體打擊
（四）傷亡人數(shù)：1人死亡
（五）直接經(jīng)濟損失：142萬元
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、符國麟使用了不合適的裝卸工具，違反了手動液壓叉車只能在硬質(zhì)平坦地面使用要求；同時對作業(yè)風(fēng)險沒有辨識或辨識不足，在裝卸弓形液壓機時沒有采取對作業(yè)范圍設(shè)置警戒等安全措施。
2、符國麟忽視弓形液壓機的重量和重心，使用手動液壓叉車將弓形液壓機拉至貨車尾板（液壓升降平臺），液壓升降平臺在突然受力時會產(chǎn)生向下位移，導(dǎo)致載重的手動液壓叉車速度失控，并發(fā)生側(cè)翻事故。
3、江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司在倉庫消防通道違規(guī)設(shè)置作業(yè)崗位。
4、受害者廖振文安全意識薄弱，沒有意識到現(xiàn)場重物搬卸可能會出現(xiàn)的各種危險因素，還逗留在作業(yè)現(xiàn)場周邊觀看，當(dāng)弓形液壓機側(cè)翻跌落時還舉起雙手迎上去托扶重物而不及時躲閃。
（二）間接原因
江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司安全管理混亂，沒有建立安全管理組織機構(gòu)；沒有配備安全管理人員；沒有制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，員工安全責(zé)任不清；安全管理制度不健全，無風(fēng)險辨識、隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急管理等內(nèi)容；無“手動液壓叉車”等相關(guān)作業(yè)安全操作規(guī)程；作業(yè)人員安全教育臺賬不全；手動液壓叉車等相關(guān)設(shè)備無檢查、維護、保養(yǎng)記錄。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，認定江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司“6·3”物體打擊致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析及處理意見
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司“6·3”物體打擊一般事故的責(zé)任認定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司
作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)并定期檢測，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對此次事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十一條、第二十五條、第三十三條、第三十八條、第七十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司行政處罰。
（二）胡建國
作為生產(chǎn)經(jīng)營單位的法定代表人，應(yīng)當(dāng)履行主要負責(zé)人的職責(zé)，胡建國未履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司法定代表人胡建國行政處罰。
（三）鄒順初
負責(zé)江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司的生產(chǎn)管理，未履行生產(chǎn)管理人員的職責(zé)，未履行檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況并督促落實整改措施；未及時制止貨物卸載現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)，管理工作不到位，對本次事故負有監(jiān)督管理責(zé)任，建議江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度給予處分并將處分情況報鶴山市應(yīng)急管理局。
（四）符國麟
作為江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司生產(chǎn)技術(shù)部副經(jīng)理，未經(jīng)裝卸作業(yè)培訓(xùn)擅自進行裝卸作業(yè)，無視弓形液壓機的重量和重心，未接受過手動液壓叉車的作業(yè)培訓(xùn)，使用了不合適的裝卸工具（手動液壓叉車），同時違反了手動液壓叉車只能在硬質(zhì)平坦地面使用要求，對本次事故負有直接責(zé)任，建議江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度給予處分并將處分情況報鶴山市應(yīng)急管理局。
（五）廖振文
安全意識薄弱，卸貨作業(yè)期間無視自身安全逗留于危險區(qū)域，事故發(fā)生時無避險意識，對此次事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，鑒于廖振文在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
七、防范和整改措施建議
（一）江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要認真根據(jù)企業(yè)實際，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確各崗位責(zé)任人員安全生產(chǎn)職責(zé)；要嚴(yán)格按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)管理人員，確保安全生產(chǎn)各項制度有效落實；要嚴(yán)格按照要求對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實提高每名員工的安全意識；要建立設(shè)備設(shè)施管理臺賬，加強設(shè)備設(shè)施維護、檢測；建立健全事故隱患排查治理制度，落實日常安全管理措施，切實消除事故隱患。
（二）不正當(dāng)使用手動液壓叉車、消防通道私設(shè)工作崗位，反映了企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理缺失，江門市夢霖衛(wèi)浴有限公司必須舉一反三，根據(jù)企業(yè)實際情況，對廠區(qū)是否存在安全隱患開展一次徹底排查，對排查的隱患要嚴(yán)格落實整改措施。
（三）各鎮(zhèn)（街）應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報。各企業(yè)要迅速組織開展員工會議，通報事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)，開展一次全面的安全生產(chǎn)隱患排查，認真履行企業(yè)主體責(zé)任，采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。
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