鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡
事故調(diào)查報告
（2023年6月2日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2023年2月8日20時30分，鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館發(fā)生一起造成1名4歲兒童溺水死亡事故。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2023年2月24日，經(jīng)鶴山市人民政府授權(quán)，鶴山市文化廣電旅游體育局牽頭組織成立鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調(diào)查組，組長由市文廣旅體局局長擔(dān)任，成員包括市文廣旅體局、市公安局、市衛(wèi)生健康局、市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)管局、市總工會、沙坪街道辦事處的分管領(lǐng)導(dǎo)和具體業(yè)務(wù)負責(zé)人，并邀請了市人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
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1、事故發(fā)生時間：2023年2月8日20時30分許；
2、事故發(fā)生地點：鶴山市沙坪街道中山路鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門店名稱：卓悅3861國際母嬰會所）；
3、事故類型：溺水；
4、事故傷亡情況：事故造成1人死亡，死者姓名：劉某然，性別：女，民族：漢族，年齡：4歲。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位概況
事故單位名稱：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門店名稱：卓悅3861國際母嬰會所），類型：個體工商戶，經(jīng)營者：羅某萍（女，34歲，梅州人），統(tǒng)一社會信用代碼：92440784MA4YPDNM3T，經(jīng)營地址：鶴山市沙坪中山路335、337、339號，經(jīng)營范圍：許可項目：嬰幼兒洗浴服務(wù)；生活美容服務(wù)。一般項目：母嬰生活護理（不含醫(yī)療服務(wù)）；食品銷售（僅銷售預(yù)包裝食品）；養(yǎng)生保健服務(wù)（非醫(yī)療）；第一類醫(yī)療器械銷售；母嬰用品銷售。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2023年2月8日19時45分，母親李某嫦（32歲）帶女兒劉某然（4歲）、劉某岐（未滿1周歲）到鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館洗浴。約20時20分，李某嫦與羅某萍一起到浴池旁的換衣桌，背對著浴池為劉某岐換衣服，留下劉某然獨自一人佩戴游泳圈在浴池內(nèi)泡澡；約20時22分，劉某然身體上下浮動游泳圈翻轉(zhuǎn)致其頭部進入水中無法翻出而溺水；約20時27分，李某嫦發(fā)現(xiàn)劉某然溺水，與羅某萍共同將劉某然拉出浴池，先由羅某萍對劉某然進行胸部按壓后送往醫(yī)院救治，經(jīng)救治無效死亡。經(jīng)法醫(yī)勘驗，死者為溺水致死，家屬對死因無異議。
三、事故調(diào)查情況
接到事故報告后，鶴山市沙坪街道辦、鶴山市公安局中山派出所等部門立即成立事故處置小組，跟進事故處置、賠償?shù)仁乱?。隨后鶴山市安委辦迅速召集鶴山市應(yīng)急管理局、鶴山市公安局、鶴山市市場監(jiān)督管理局、鶴山市文化廣電旅游體育局、鶴山市沙坪街道辦等部門召開會議研究下一步調(diào)查處置工作。
隨后，市公安局中山派出所迅速控制羅某萍、李某嫦兩名當(dāng)事人并進行問詢，同時調(diào)取了現(xiàn)場監(jiān)控錄像；市應(yīng)急管理局組織人員對事發(fā)現(xiàn)場進行勘查取證。
經(jīng)問詢和現(xiàn)場勘查：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館由李某、羅某萍夫婦和一名聘請工作人員輔助開展經(jīng)營活動，提供嬰幼兒洗浴、銷售嬰幼兒用品等服務(wù)。該經(jīng)營場所由李某、羅某萍夫婦租賃使用開展經(jīng)營活動，為兩層樓房鋪面，一樓為主要經(jīng)營場所，有1個浴池、2個沖澡缸；一樓有1個夾層，夾層內(nèi)有5個泡澡缸，2個沖澡缸；二樓是生活住宿區(qū)。能提供《營業(yè)執(zhí)照》、《食品經(jīng)營許可證》。
發(fā)生事故的浴池位于一樓，內(nèi)長4.46米、寬1.6米，池水深約0.6米，池內(nèi)有兩級階梯，總水量不足4立方米。
事故發(fā)生時，李某及工作人員不在店內(nèi)，經(jīng)營方只有羅某萍一人在場，在場顧客除李某嫦帶2名子女外，還有1名婦女帶1名幼兒。
2月22日和3月7日，市文廣旅體局兩次召開調(diào)查組會議研究事故調(diào)查處置有關(guān)工作，并牽頭組織檢查組對全市嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙?jīng)營單位進行了專項督導(dǎo)檢查。
3月9日，市公安局對李某嫦、羅某萍兩人以涉嫌過失致人死亡立案進行偵查，并對李某嫦、羅某萍兩人采取取保候?qū)弿娭拼胧?月10日，市公安局就李某嫦、羅某萍過失致人死亡案宣布告破、偵查結(jié)束，并向死者父親劉某龍發(fā)出《破案告知書》。4月26日，市公安局將該案件移交市人民檢察院，目前市檢察院對該案件還未受理。
四、事故原因分析
經(jīng)調(diào)查分析，事故原因如下：
1、鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館安全管理措施缺失，無安全生產(chǎn)工作制度和安全生產(chǎn)規(guī)范操作流程，無專職安全管理人員，工作人員不足，在羅某萍為劉某岐換衣服期間無專人監(jiān)看浴池。
2、死者母親李某嫦安全意識淡薄，在為劉某岐換衣服時放任劉某然獨自一人在浴池內(nèi)游泳，疏于看管，未盡到監(jiān)護人應(yīng)有責(zé)任。
五、事故性質(zhì)認(rèn)定
根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見問題的函》（政法函〔2007〕39號）第六點“關(guān)于公安機關(guān)立案偵查事故的認(rèn)定”中的“在結(jié)案后認(rèn)定事故性質(zhì)屬于刑事案件或者治安管理案件的，應(yīng)由公安機關(guān)出具證明，按照公共安全事件處理。”有關(guān)規(guī)定，鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、整改措施
1、相關(guān)單位及鎮(zhèn)（街）要深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三，按照各自職能切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，迅速排查摸清同類經(jīng)營單位的情況，加強安全監(jiān)督檢查，督促經(jīng)營單位落實主體責(zé)任、落實安全生產(chǎn)各項措施，嚴(yán)防安全事故發(fā)生。
2、全市同類嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙?jīng)營單位要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高安全責(zé)任意識，制定安全工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行，要配備足夠的安全監(jiān)管人員，要安裝全覆蓋的監(jiān)控攝像。
鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調(diào)查組
2023年6月5日
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