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鶴山市醫(yī)療保險參保人江門市外住院須知

為加強(qiáng)我市醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。從2015年8月1日起，我市將嚴(yán)格執(zhí)行江人社發(fā)〔2010〕730號和江人社發(fā)〔2011〕1050號文件規(guī)定，參保人在江門市外就醫(yī)，未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)，大病醫(yī)療保險在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn)。具體說明如下：

一、江門市外轉(zhuǎn)院診療管理

（一）江門市外轉(zhuǎn)院診療的條件

1、參保人病情復(fù)雜、危重，經(jīng)本地二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的。

2、本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥。

（二）江門市外轉(zhuǎn)院診療的程序

1、需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦魅翁岢錾暾?，填寫《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后蓋章，由參保人或其親屬報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

2、病情危急者，經(jīng)專科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，職工醫(yī)保參保人或其親屬在5個工作日內(nèi)、城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人或其親屬在2個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

（三）江門市外轉(zhuǎn)院診療的要求

1、參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

2、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院時應(yīng)首選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，經(jīng)批準(zhǔn)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時間一般不超過60天，超過的應(yīng)憑收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。

二、江門市外就醫(yī)診療的管理

（一）江門市外住院的條件

（1）參保人在本市或因工出差、旅游、探親等原因離開本市（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間患急病住院的。

（2）城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在市外長期居住期間患病住院的（須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明）。

（二）江門市外住院診療的程序

1、職工醫(yī)保須在住院后的5個工作日內(nèi)、城鄉(xiāng)醫(yī)保須在住院后2個工作日內(nèi)，由參保人或親屬到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)。

2、參保人在江門市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，須轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

三、江門市外轉(zhuǎn)院、住院報銷辦法

1、對于已建立實時結(jié)算的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人在住院時即提供本人身份證、社會保障卡和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的異地就醫(yī)申請表辦理醫(yī)保登記，出院時按規(guī)定支付個人應(yīng)支付的費(fèi)用。

2、對于未建立實時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人應(yīng)先墊付現(xiàn)金，在出院之日起2個月內(nèi)持以下資料辦理報銷：（A、職工醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療（城鎮(zhèn)戶籍）參保人到鶴山市社保局一樓服務(wù)大廳辦理；B、參加城鄉(xiāng)醫(yī)療（農(nóng)村戶籍）參保人到戶籍所在地的人力資源和社會保障服務(wù)所辦理報銷。）

（1）收費(fèi)收據(jù)原件；

（2）收費(fèi)匯總明細(xì)清單原件；

（3）本次住院病歷（含封面）及出院小結(jié)原件、復(fù)印件；

（4）疾病診斷證明書原件；

（5）屬醫(yī)技類的費(fèi)用（如CT、MRI等），還須提供檢查診斷報告單原件及復(fù)印件（如檢查作定位需要，則需提供定位證明并加具公章）；

（6）身份證原件及復(fù)印件（未成年人如無身份證則提供戶口簿及復(fù)印件）；

（7）社?？ㄔ皬?fù)印件[如無社?？ㄐ杼峁┍救算y行卡或存折（結(jié)算賬戶）]；

（8）《異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》；

（9）其他：因交通事故住院需提供公安交通管理部門證明，因意外事故住院需提供相關(guān)證明，宮外孕等疾病需提供計生部門的證明，住院期間使用蛋白類或血液類制品需提供病危通知書，住院期間到外院檢查治療需提供醫(yī)院證明、收費(fèi)收據(jù)和清單、相關(guān)報告單；

（10）代辦人還需提供代辦人身份證復(fù)印件。

3、辦理住院手續(xù)24小時內(nèi)，又辦理出院手續(xù)的，不能作住院處理，不能列入住院費(fèi)用結(jié)算范圍，病情危重轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外。

四、江門市基本醫(yī)療保險異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

備注：參保人在帶“★”符號的醫(yī)院住院，按規(guī)定到社保經(jīng)辦部門辦理異地就醫(yī)申請手續(xù)后可在入住醫(yī)院實時結(jié)算。（城鄉(xiāng)醫(yī)保除以上19家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外均為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）