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2015年鶴山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇簡(jiǎn)介

一、范圍和對(duì)象

1、本市所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；

2、本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。

注：不能同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)，如果參保人同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)的，只能按一個(gè)險(xiǎn)種規(guī)定享受待遇。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、單位參保：以單位申報(bào)繳費(fèi)工資計(jì)算，2015年最低繳費(fèi)基數(shù)為2408元，如：2408元?8.5%＝204.68元（單位：156.52元、個(gè)人：48.16元）。

2、靈活就業(yè)人員參保：每人每月204.68元。

3、退休人員參保：逐月繳每人每月156.52元，或可選擇一次性躉繳，累計(jì)繳費(fèi)滿20年可終生享受待遇。

三、住院待遇

說(shuō)明：1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

在社保年度內(nèi)對(duì)參保人累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用20萬(wàn)元。

2、大病醫(yī)療保險(xiǎn)

①住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元（含5000元）以上部分，由職工大病保險(xiǎn)賠付85%；

②住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用60萬(wàn)元（含60萬(wàn)元）部分，由職工大病保險(xiǎn)賠付90%。

③在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）發(fā)生的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

④未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

四、門(mén)診待遇

（一）普通門(mén)診待遇

1、對(duì)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為個(gè)人定點(diǎn)門(mén)診機(jī)構(gòu)的參保人，每人每月門(mén)診累計(jì)最高支付限額為50元（年最高支付限額為600元），范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為70%。

2、選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，每人每月門(mén)診累計(jì)最高支付限額為40元（年最高支付限額為480元），范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例50%。

注：當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。

（二）定額門(mén)診個(gè)人賬戶

以2408元為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算：

（三）特定病種門(mén)診范圍和待遇